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SDPR-2023-0430005
魯醫(yī)保發(fā)〔2023〕18號(hào)
各市醫(yī)療保障局、勝利油田醫(yī)保中心，省局各處室、單位：
現(xiàn)將《山東省醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。各市在貫徹執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告省局。
山東省醫(yī)療保障局
2023年3月21日
（此件主動(dòng)公開(kāi)）
山東省醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)
適用規(guī)則（試行）
第一章 總 則
第一條 為了規(guī)范醫(yī)療保障行政處罰行為，保障和監(jiān)督醫(yī)療保障行政部門(mén)合法、合理、適當(dāng)行使行政處罰裁量權(quán)，保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范行政裁量權(quán)基準(zhǔn)制定和管理工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2022〕27號(hào)）、《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第4號(hào)）、《山東省規(guī)范行政處罰裁量權(quán)辦法》（山東省人民政府令第269號(hào)）等規(guī)定，制定本規(guī)則。
第二條 醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)，是指醫(yī)療保障行政部門(mén)依據(jù)醫(yī)療保障有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定行使行政處罰權(quán)時(shí)，享有的是否給予行政處罰、給予何種行政處罰以及何種裁量幅度行政處罰的自主決定權(quán)和處置權(quán)。
第三條 本省行政區(qū)域內(nèi)的各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)制定行政處罰裁量基準(zhǔn)、行使行政處罰裁量權(quán)，適用本規(guī)則。
第四條 行使醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當(dāng)符合立法目的，以事實(shí)為依據(jù)，遵循合法合規(guī)、程序正當(dāng)、公平公正、過(guò)罰相當(dāng)、處罰與教育相結(jié)合的原則。
第五條 醫(yī)療保障行政部門(mén)行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當(dāng)與違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度以及當(dāng)事人主觀過(guò)錯(cuò)等相當(dāng)，與違法行為發(fā)生地的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。
對(duì)同一違法行為的多個(gè)當(dāng)事人實(shí)施行政處罰時(shí)，應(yīng)當(dāng)區(qū)別不同情節(jié)及其在違法活動(dòng)中所起的作用，分別確定相應(yīng)的處罰種類(lèi)和處罰幅度。
第六條 對(duì)違法事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)及社會(huì)危害后果等相同或相近的違法行為，同一行政區(qū)域行政處罰的種類(lèi)應(yīng)當(dāng)基本一致、處罰的幅度應(yīng)當(dāng)基本相當(dāng)。
第七條 醫(yī)療保障行政部門(mén)要建立行政處罰裁量權(quán)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則和裁量基準(zhǔn)所依據(jù)的法律、法規(guī)、規(guī)章作出修改，或者客觀情況發(fā)生變化的，要及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
第二章 行政處罰裁量權(quán)的適用
第八條 當(dāng)事人有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門(mén)不予行政處罰：
?。ㄒ唬┎粷M(mǎn)十四周歲的未成年人有違法行為的；
?。ǘ┚癫∪恕⒅橇埣踩嗽诓荒鼙嬲J(rèn)或者不能控制自己行為時(shí)有違法行為的；
?。ㄈ┻`法行為輕微并及時(shí)改正，沒(méi)有造成危害后果的；
?。ㄋ模┓伞⒎ㄒ?guī)、規(guī)章規(guī)定其他不予行政處罰的。
當(dāng)事人有證據(jù)足以證明沒(méi)有主觀過(guò)錯(cuò)的，不予行政處罰。法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第九條 初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的，可以不予行政處罰。“初次違法”是指在本次違法行為發(fā)生前二年內(nèi)，沒(méi)有被醫(yī)療保障行政部門(mén)發(fā)現(xiàn)并認(rèn)定存在違法行為的記錄。“及時(shí)改正”是指當(dāng)事人及時(shí)停止違法行為、履行法定義務(wù)、規(guī)范使用醫(yī)療保障基金，及時(shí)退回違法使用的醫(yī)療保障基金、消除不良后果、恢復(fù)原狀。
第十條 違法行為在二年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的，不再給予行政處罰；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延長(zhǎng)至五年。法律另有規(guī)定的除外。
前款規(guī)定的期限，從違法行為發(fā)生之日起計(jì)算；違法行為有連續(xù)或繼續(xù)狀態(tài)的，從行為終了之日起計(jì)算。
第十一條 對(duì)當(dāng)事人的違法行為依法不予行政處罰的，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法責(zé)令當(dāng)事人改正違法行為并退回造成的醫(yī)療保障基金損失，對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行教育并記錄在案；屬于不滿(mǎn)十四周歲的未成年人，責(zé)令監(jiān)護(hù)人加以管教；屬于精神病人、智力殘疾人，應(yīng)當(dāng)責(zé)令其監(jiān)護(hù)人嚴(yán)加看管和治療。
第十二條 當(dāng)事人有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)從輕或者減輕行政處罰：
?。ㄒ唬┮褲M(mǎn)十四周歲不滿(mǎn)十八周歲的未成年人有違法行為的；
?。ǘ┦芩嗣{迫或者誘騙實(shí)施違法行為的；
?。ㄈ┲鲃?dòng)消除或者減輕違法行為危害后果的，包括但不限于，當(dāng)事人在年度基金清算結(jié)束后、醫(yī)療保障行政部門(mén)發(fā)現(xiàn)前，主動(dòng)退回造成的醫(yī)療保障基金損失以及騙取的醫(yī)療保障基金支出的；
?。ㄋ模┲鲃?dòng)供述醫(yī)療保障行政部門(mén)尚未掌握的違法行為的，包括但不限于，當(dāng)事人定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況、及時(shí)糾正違法行為并在檢查前主動(dòng)向醫(yī)療保障行政部門(mén)投案的，或者在醫(yī)療保障行政部門(mén)立案調(diào)查期間主動(dòng)交代、如實(shí)陳述違法事實(shí)并主動(dòng)提供證據(jù)材料經(jīng)查證屬實(shí)的；
（五）配合醫(yī)療保障行政部門(mén)查處違法行為有立功表現(xiàn)的，包括但不限于，當(dāng)事人檢舉揭發(fā)其他重大違法行為，或者提供其他重大違法行為的關(guān)鍵線(xiàn)索和主要證據(jù)，并經(jīng)查證屬實(shí)的；
?。┓?、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定其他應(yīng)當(dāng)從輕或者減輕行政處罰的。
第十三條 尚未完全喪失辨認(rèn)或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的，可以從輕或者減輕行政處罰。
第十四條 當(dāng)事人有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)從重處罰：
?。ㄒ唬┻`法情節(jié)惡劣，造成嚴(yán)重后果，尚未構(gòu)成犯罪的；
（二）發(fā)生自然災(zāi)害、事故災(zāi)難、公共衛(wèi)生、社會(huì)安全等突發(fā)事件時(shí)，實(shí)施違反醫(yī)療保障行政部門(mén)為控制、減輕和消除突發(fā)事件引起的社會(huì)危害采取的應(yīng)對(duì)措施行為的；
（三）已被責(zé)令停止或者責(zé)令改正違法行為后繼續(xù)實(shí)施違法行為，或者一年內(nèi)實(shí)施兩次以上同一性質(zhì)違法行為的；
?。ㄋ模┳璧K醫(yī)保行政執(zhí)法人員依法查處違法行為的；
（五）偽造、隱匿、損毀違法行為證據(jù)的；
（六）多次實(shí)施違法行為并已受過(guò)醫(yī)療保障行政部門(mén)行政處罰的；
（七）在共同違法行為中起主要作用的；
?。ò耍┙趟?、脅迫、誘騙他人實(shí)施違法行為的；
?。ň牛?duì)舉報(bào)人、證人打擊報(bào)復(fù)的；
（十）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定從重處罰的其他情形。
第十五條 違法行為涉嫌犯罪的，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將案件移送司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任，不得以行政處罰代替刑事處罰。違法行為構(gòu)成犯罪，醫(yī)療保障行政部門(mén)尚未給予當(dāng)事人罰款的，不再給予罰款。
違法行為涉及紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)中共黨員、監(jiān)察對(duì)象給予黨紀(jì)處分、政務(wù)處分的，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將涉嫌違紀(jì)或者涉嫌職務(wù)違法犯罪的問(wèn)題線(xiàn)索移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)處理。
違法行為不屬于本部門(mén)職責(zé)范圍的，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)書(shū)面移交有管轄權(quán)的部門(mén)依法處理。
第十六條 對(duì)當(dāng)事人的同一個(gè)違法行為，不得給予兩次以上罰款的行政處罰。同一個(gè)違法行為違反多個(gè)法律規(guī)范應(yīng)給予罰款處罰的，按照罰款數(shù)額高的規(guī)定處罰。
第十七條 《山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準(zhǔn)（試行）》（附件）將騙取醫(yī)療保障基金、醫(yī)療救助款額或者造成醫(yī)療保障基金損失等危害后果作為適用條件，確定了相應(yīng)的裁量階次、裁量標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)療保障行政部門(mén)同時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人的多個(gè)違法行為分別違反醫(yī)療保障法律法規(guī)規(guī)章的多條規(guī)定或者同一條的不同款、不同項(xiàng)規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)分別計(jì)算不同違法行為造成的騙取或者損失數(shù)額等危害后果、分別確定所適用的裁量基準(zhǔn)，同時(shí)作出行政處罰。
第十八條 醫(yī)療保障行政部門(mén)行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當(dāng)在《山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準(zhǔn)（試行）》確定的裁量標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，結(jié)合本規(guī)則規(guī)定的不予處罰、從輕或者減輕處罰、從重處罰等情形，綜合考量確定具體的處罰幅度。
當(dāng)事人具有本規(guī)則第十二條、第十三條規(guī)定的“從輕或者減輕行政處罰”一種情形的，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在《山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準(zhǔn)（試行）》規(guī)定的“裁量標(biāo)準(zhǔn)”內(nèi)的最低幅度實(shí)施處罰。具有本規(guī)則第十二條、第十三條規(guī)定的“從輕或者減輕行政處罰”二種以上情形的，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在《山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準(zhǔn)（試行）》規(guī)定的“裁量標(biāo)準(zhǔn)”以下，依次降低一個(gè)“裁量標(biāo)準(zhǔn)”從輕給予處罰，直至在法定處罰種類(lèi)或者幅度最低限度以下減輕處罰，但不得低于法定最低處罰金額或者倍數(shù)的30%。
當(dāng)事人具有本規(guī)則第十四條規(guī)定的“從重處罰”一種情形的，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在《山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準(zhǔn)（試行）》規(guī)定的“裁量標(biāo)準(zhǔn)”內(nèi)的最高幅度實(shí)施處罰。具有本規(guī)則第十四條規(guī)定“從重處罰”二種以上情形的，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在《山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準(zhǔn)（試行）》規(guī)定的“裁量標(biāo)準(zhǔn)”以上，依次提高一個(gè)“裁量標(biāo)準(zhǔn)”從重給予處罰，直至在法定處罰種類(lèi)或者幅度內(nèi)按最高裁量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施處罰。
當(dāng)事人既具有從輕或減輕情節(jié)，又具有從重情節(jié)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)違法行為的性質(zhì)和主要情節(jié)，按照本條第二款、第三款的規(guī)定綜合認(rèn)定判斷后，確定裁量標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施行政處罰。
第十九條 各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門(mén)原則上應(yīng)直接適用本規(guī)則及《山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準(zhǔn)（試行）》，適用本規(guī)則及《山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準(zhǔn)（試行）》可能出現(xiàn)明顯不當(dāng)、顯失公平，或者本規(guī)則及《山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準(zhǔn)（試行）》適用的客觀情況發(fā)生變化的，報(bào)請(qǐng)省醫(yī)療保障行政部門(mén)批準(zhǔn)后，可以調(diào)整適用。
如不能直接適用的，各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門(mén)可以結(jié)合本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，在法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的行政處罰裁量權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行合理細(xì)化量化，但不能超出《山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準(zhǔn)（試行）》劃定的階次或幅度。
本規(guī)則及《山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準(zhǔn)（試行）》未規(guī)定的，各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門(mén)制定具體的行政處罰裁量基準(zhǔn)，也可參照本規(guī)則規(guī)定的原則實(shí)施。
第二十條 適用本級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)制定的行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則和裁量基準(zhǔn)可能出現(xiàn)明顯不當(dāng)、顯失公平，或者行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則和裁量基準(zhǔn)適用的客觀情況發(fā)生變化的，經(jīng)本級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)或者集體討論通過(guò)后可以調(diào)整適用，批準(zhǔn)材料或者集體討論記錄應(yīng)作為執(zhí)法案卷的一部分歸檔保存。
第三章 行政處罰裁量權(quán)的實(shí)施
第二十一條 案件承辦機(jī)構(gòu)在案件調(diào)查取證時(shí)，應(yīng)當(dāng)全面、客觀、公正收集可能影響行政處罰裁量的證據(jù)，包括是否有不予處罰、減輕處罰、從輕處罰、從重處罰情節(jié)的證據(jù)。
第二十二條 案件承辦機(jī)構(gòu)在案件調(diào)查終結(jié)時(shí)，應(yīng)當(dāng)制作調(diào)查終結(jié)報(bào)告，說(shuō)明違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)和行政處罰的證據(jù)、依據(jù)以及適用處罰裁量的具體理由等，提出行政處罰建議，并附相應(yīng)證據(jù)材料。
第二十三條 醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依照法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，嚴(yán)格行政執(zhí)法和行政處罰程序規(guī)定，建立并完善行政執(zhí)法公示、行政執(zhí)法全過(guò)程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核及行政處罰回避、陳述、申辯、聽(tīng)證等制度，在作出行政處罰決定前，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人有關(guān)行政處罰決定的依據(jù)、內(nèi)容、事實(shí)、理由，保障當(dāng)事人的知情權(quán)、參與權(quán)和救濟(jì)權(quán)。對(duì)不予或者減輕行政處罰、情節(jié)復(fù)雜或者重大違法行為行使行政處罰裁量權(quán)，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)人集體討論決定。
第二十四條 醫(yī)療保障行政部門(mén)作出行政處罰決定時(shí)，應(yīng)當(dāng)在行政處罰決定書(shū)中載明給予行政處罰的事實(shí)根據(jù)、法律依據(jù)，明確行政處罰裁量基準(zhǔn)的適用情況以及對(duì)當(dāng)事人的陳述、申辯是否采納等內(nèi)容。
第四章 行政處罰裁量權(quán)的監(jiān)督
第二十五條 醫(yī)療保障行政部門(mén)行使行政處罰裁量權(quán)，不得有下列情形：
?。ㄒ唬┻`法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)以及社會(huì)危害程度與受到的行政處罰相比，畸輕或者畸重；
?。ǘ┰谕粫r(shí)期同類(lèi)案件中，不同當(dāng)事人的違法行為相同或者相近，所受行政處罰差別較大；
?。ㄈ┮婪☉?yīng)當(dāng)不予行政處罰或者應(yīng)當(dāng)從輕、減輕行政處罰的，給予處罰或未從輕、減輕行政處罰；
（四）其他濫用行政處罰裁量權(quán)的情形。
第二十六條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立健全規(guī)范醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)的監(jiān)督制度，通過(guò)重大行政執(zhí)法決定法制審核、集體討論、結(jié)果公示以及行政執(zhí)法情況檢查、行政執(zhí)法案卷評(píng)查、行政執(zhí)法評(píng)議考核、行政執(zhí)法投訴舉報(bào)處理等方式，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障行政處罰裁量權(quán)行使情況和行政處罰裁量基準(zhǔn)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。
醫(yī)療保障行政部門(mén)發(fā)現(xiàn)本部門(mén)行使行政處罰裁量權(quán)違法或者不當(dāng)?shù)模瑧?yīng)當(dāng)主動(dòng)及時(shí)糾正。上級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)發(fā)現(xiàn)下級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)行使行政處罰裁量權(quán)違法或者不當(dāng)?shù)模瑧?yīng)當(dāng)責(zé)令其及時(shí)糾正。
第二十七條 醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)受委托實(shí)施行政處罰的組織行使行政處罰裁量權(quán)情況進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。
第二十八條 醫(yī)療保障行政執(zhí)法人員濫用行政處罰裁量權(quán)，或者不規(guī)范適用行政處罰裁量基準(zhǔn)造成嚴(yán)重后果的，由其所在單位予以批評(píng)教育；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給予處分。
第五章 附 則
第二十九條 本省行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障行政部門(mén)依據(jù)醫(yī)療保障有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章作出是否約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人、責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、暫停參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月等行政處理決定的，參照本規(guī)則執(zhí)行。
第三十條 本規(guī)則由山東省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十一條 本規(guī)則中“以上”“以下”“已滿(mǎn)”包括本數(shù)，“不滿(mǎn)”“超過(guò)”不含本數(shù)。
第三十二條 本規(guī)則自2023年5月1日起施行，有效期至2025年4月30日。、
附件：山東省醫(yī)療保障行政處罰（處理）裁量基準(zhǔn)（試行）.pdf
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