各區(qū)（市）醫(yī)療保障局、財(cái)政局：
為貫徹落實(shí)《山東省醫(yī)療保障局、山東省財(cái)政廳關(guān)于調(diào)整我省參保人員異地就醫(yī)政策有關(guān)問題的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕46號），結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)對我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)療有關(guān)政策進(jìn)行調(diào)整，通知如下：
一、整合簡化異地就醫(yī)人員分類
（一）將異地安置退休人員、常駐異地工作人員、長期異地居住人員、外出務(wù)工農(nóng)民、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員，統(tǒng)一整合簡化為“異地長期居住人員”。 異地長期居住人員一般指異地居住、生活、工作6個(gè)月以上的人員。
（二）將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員，自行外出就醫(yī)人員，回戶籍地治療人員，因出差、探親、旅游等臨時(shí)在外就醫(yī)人員，統(tǒng)一整合簡化為 “臨時(shí)外出就醫(yī)人員”。
二、簡化異地就醫(yī)備案程序
（一）異地就醫(yī)備案不需要提供證明材料?！爱惖亻L期居住人員”不再提供戶籍證明、居住證等證明材料，實(shí)行承諾備案制（個(gè)人承諾異地居住、生活、工作6個(gè)月以上）；“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”備案不再提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明或在外就醫(yī)急診證明等材料。參保人自助開通備案、即時(shí)享受異地就醫(yī)待遇。
（二）提供多種異地就醫(yī)備案渠道。參保人可通過各區(qū)、市醫(yī)保服務(wù)大廳窗口、基層醫(yī)保工作站辦理備案；也可通過青島市醫(yī)療保障局官網(wǎng)、青島醫(yī)保微信公眾號（小程序）、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP等網(wǎng)上辦、掌上辦等多種渠道辦理備案?？缡∨R時(shí)外出就醫(yī)可通過各區(qū)市醫(yī)保部門公布的電話、傳真辦理備案（提供本人姓名、身份證號、聯(lián)系電話、備案類型、備案城市等信息辦理）。
（三）“異地長期居住人員”辦理備案后在長期居住地就醫(yī)，一次備案長期有效，滿6個(gè)月后返回本市居住或變更居住城市的，及時(shí)終止或變更備案。
（四）自2022年1月1日起，省內(nèi)跨市“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”住院、普通門診、門診慢特病就醫(yī)一律取消備案手續(xù)，就醫(yī)費(fèi)用直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
三、調(diào)整異地就醫(yī)醫(yī)保政策
（一）“異地長期居住人員”省內(nèi)跨市、跨省住院和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，享受與本市就醫(yī)相同的醫(yī)保報(bào)銷比例；普通門診醫(yī)療費(fèi)用按照《關(guān)于推進(jìn)青島市門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》（青醫(yī)保字〔2021〕1號）執(zhí)行。
“異地長期居住人員”備案后超過6個(gè)月回本市就醫(yī)的，醫(yī)療費(fèi)用享受與本市就醫(yī)相同的醫(yī)保報(bào)銷比例；備案后不滿6個(gè)月回本市就醫(yī)的，執(zhí)行臨時(shí)外出就醫(yī)報(bào)銷政策；備案前的異地醫(yī)療費(fèi)以及備案后在長期居住地以外的醫(yī)療費(fèi)，執(zhí)行臨時(shí)外出就醫(yī)報(bào)銷政策。
（二）“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”省內(nèi)跨市、跨省住院和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付比例比本市同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低5個(gè)百分點(diǎn)；普通門診醫(yī)療費(fèi)用按照《關(guān)于推進(jìn)青島市門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》（青醫(yī)保字〔2021〕1號）執(zhí)行。
（三）參保人省內(nèi)跨市、跨省普通門診和門診慢特病就醫(yī)不受簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍和等級限制，均可享受報(bào)銷待遇并實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
（四）取消異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)家數(shù)限制。異地就醫(yī)直接備案到就醫(yī)地，不需備案到具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人可在備案的就醫(yī)地所有聯(lián)網(wǎng)的住院和普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自主選擇就醫(yī)，并實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。門診慢特病遷入到備案地的，取消參保人門診慢特病省內(nèi)跨市異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)家數(shù)限制。
四、規(guī)范異地醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算管理
（一）參保人在備案有效期內(nèi)辦理入院手續(xù)的，異地住院費(fèi)用可聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。
（二）異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）。社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額執(zhí)行我市政策。
一個(gè)年度內(nèi)，參保人發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的異地醫(yī)療費(fèi)用，與本市醫(yī)療費(fèi)用累加計(jì)算，不超過本年度最高支付限額。其中異地住院和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，因各種原因未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，參保人可持醫(yī)院收費(fèi)有效票據(jù)，費(fèi)用匯總明細(xì)清單，出院記錄或門診慢特病病歷，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地目錄進(jìn)行零星報(bào)銷。
（三）參保人異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算流程
1.參保人異地就醫(yī)前要先辦理異地就醫(yī)備案，其中“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”省內(nèi)跨市就醫(yī)不需要備案。
2.參保人憑社會保障卡、醫(yī)保電子憑證或身份證到異地已開通聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)流程和管理服務(wù)規(guī)范。
3.異地醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算時(shí)，參保人只支付由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)保基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付。
（四）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地醫(yī)療費(fèi)用資金流轉(zhuǎn)過程
1.三方對賬。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每日查詢異地就醫(yī)結(jié)算信息，發(fā)起日對賬。市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)進(jìn)行就醫(yī)地、參保地和國家（或?。┊惖鼐歪t(yī)信息系統(tǒng)的三方對賬，三方對賬通過的數(shù)據(jù)作為費(fèi)用清算的依據(jù)。
2.審核扣款。我市各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)所轄區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)費(fèi)用審核扣款工作，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，已支付的違規(guī)費(fèi)用予以扣除，用于沖減該參保地異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定并且處以違約金的，按規(guī)定處理。
3.費(fèi)用清算。作為就醫(yī)地，由市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)起清算申請，每月上傳各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對賬確認(rèn)及審核扣款后生成的醫(yī)療費(fèi)用清算信息，未按時(shí)上傳的清算信息，本月不清算。各區(qū)（市）級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)費(fèi)用清算結(jié)果完成所轄區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)地的資金撥付。
4.費(fèi)用撥付。作為參保地，市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向省醫(yī)保中心撥付我市參保人聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地醫(yī)療費(fèi)用。
五、切實(shí)抓好貫徹落實(shí)
改革調(diào)整參保人異地就醫(yī)醫(yī)保政策，是我省醫(yī)療保障領(lǐng)域深化改革的重要舉措。各區(qū)（市）負(fù)責(zé)本轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)管理工作，要高度重視，精心組織，抓好落實(shí)工作。加大宣傳力度，廣泛通過電視、報(bào)刊、網(wǎng)站、微信、微博等媒體宣傳告知群眾，并做好對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳培訓(xùn)工作，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。要嚴(yán)格加強(qiáng)對異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的監(jiān)督管理，嚴(yán)禁虛構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用，虛假報(bào)銷、網(wǎng)上網(wǎng)下重復(fù)報(bào)銷的違紀(jì)違規(guī)違法行為。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好本機(jī)構(gòu)的異地政策落地工作，保障異地就醫(yī)人員合法權(quán)益。
本通知自2022年1月1日起實(shí)施。其他文件與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。
政策解讀
政策問答
青島政策通
魯公網(wǎng)安備
37020202000341號