導(dǎo)航
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2025年全市醫(yī)療保障工作整體思路是：堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十屆三中全會精神和中央、省委經(jīng)濟(jì)工作會議精神，認(rèn)真落實全國、全省醫(yī)保工作會議和市委十三屆七次全會暨市委經(jīng)濟(jì)工作會議部署要求，堅持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，圍繞呵護(hù)“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、支持“新的”、擠掉“虛的”、打擊“假的”，扎實開展“體系建設(shè)年行動”，完善一項體系、深化兩項改革、狠抓三項管理、強(qiáng)化四項服務(wù)、提升五項能力，始終堅持向改革要效益、向精細(xì)化管理要效益，推動全市醫(yī)保工作實現(xiàn)聚力躍升。
一、完善一項體系
即多層次醫(yī)療保障制度體系。
1.統(tǒng)籌推進(jìn)職工醫(yī)保工作。落實職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌，完成調(diào)劑金核算和計提工作，嚴(yán)格執(zhí)行省級統(tǒng)籌考核辦法，加強(qiáng)運(yùn)行情況分析；健全基本醫(yī)療保險籌資和待遇調(diào)整機(jī)制；降低職工醫(yī)保部分機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)，降低大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)。
2.推動居民醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展。增加居民醫(yī)保財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人每年30元；調(diào)整參保居民大病保險大額補(bǔ)助起付線；將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診政策范圍內(nèi)報銷比例、高血壓糖尿病門診用藥報銷比例再提高5個百分點。
3.完善生育保險政策體系。根據(jù)國家和省統(tǒng)一部署，適時調(diào)整靈活就業(yè)人員生育保險政策；將參保居民產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入居民門診統(tǒng)籌；將適宜的分娩鎮(zhèn)痛及輔助生殖技術(shù)項目納入醫(yī)保。
4.不斷完善大病保險和醫(yī)療救助制度。穩(wěn)步推進(jìn)居民大病保險和職工大額醫(yī)療補(bǔ)助合并運(yùn)行試點；加強(qiáng)門診慢特病全流程管理；落實困難群體參保財政補(bǔ)助政策，分層分類做好困難人員住院和門診救助；完善部門間信息共享機(jī)制,實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測和常態(tài)化幫扶。
5.加快完善長期護(hù)理保險制度。妥善做好我市長期護(hù)理保險制度與國家、省新政策銜接并軌；打通職工和居民長護(hù)險基金池；完善經(jīng)辦管理規(guī)程和服務(wù)協(xié)議范本；落實國家長期照護(hù)師職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；強(qiáng)化失能等級評估及照護(hù)服務(wù)監(jiān)管。
6.指導(dǎo)承保公司完善定制型商業(yè)醫(yī)療保險。認(rèn)真落實《關(guān)于進(jìn)一步支持和規(guī)范定制型商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的通知》，調(diào)整完善“琴島e?！北Ｕ戏桨?，優(yōu)化健康管理增值服務(wù)，加強(qiáng)各部門協(xié)同聯(lián)動與宣傳推廣。
二、深化“兩項改革”
7.加力推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。出臺醫(yī)?；鹬С隹傤~預(yù)算管理辦法，建立多方參與、數(shù)據(jù)公開、客觀公正的醫(yī)保支付全流程總額預(yù)決算管理新機(jī)制；落地國家DRG2.0版分組方案，健全運(yùn)行監(jiān)測和定期反饋機(jī)制，完善基層病組、特病單議、調(diào)節(jié)系數(shù)、月結(jié)算和年終清算等配套支付政策；完善醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組運(yùn)行機(jī)制，及時公開基金運(yùn)行數(shù)據(jù)；推進(jìn)門診支付方式改革，完善分層分類點數(shù)法支付方式；推進(jìn)醫(yī)療康復(fù)、精神疾病長期住院和緊密型醫(yī)共體支付改革試點。
8.穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。根據(jù)國家新版醫(yī)療服務(wù)項目立項指南，規(guī)范整合全市醫(yī)療服務(wù)項目價格，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)；實施2024年版國家醫(yī)保藥品目錄，擴(kuò)大藥品保障范圍；按照省統(tǒng)一部署，有序?qū)嵤┥綎|省診療項目、醫(yī)用耗材、中藥飲片、自制劑目錄，支持醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展；加強(qiáng)國談藥“雙通道”管理，落實定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用國談藥品主體責(zé)任；落實國家、省藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作，強(qiáng)化集采藥品和醫(yī)用耗材全流程管理，加大集采藥品進(jìn)基層力度，做好集采藥品耗材和國家談判藥品貨款醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算，推進(jìn)集采擴(kuò)面提質(zhì)；加強(qiáng)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銷售藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)價格查詢比對及價格監(jiān)測工作。
三、狠抓“三項管理”
9.狠抓基金運(yùn)行安全管理。堅持開源節(jié)流，全面落實醫(yī)保參保長效機(jī)制，明確“兩個激勵”“兩個等待期”“兩個放寬”具體措施和經(jīng)辦流程；深入實施全民參保計劃，做好低收入人群、大學(xué)生、新業(yè)態(tài)人員等重點人群參保；用好“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫，做好未參保人員管理；拓寬職工醫(yī)保個賬家庭共濟(jì)應(yīng)用渠道，加快推 動跨省共濟(jì)；科學(xué)編制醫(yī)保基金收支預(yù)算，健全基金預(yù)警監(jiān)測機(jī)制，強(qiáng)化基金運(yùn)行風(fēng)險提示；完善醫(yī)保基金預(yù)付制度；強(qiáng)化資金上解，多措并舉推動區(qū)市落實財政補(bǔ)助責(zé)任，定期調(diào)度財政補(bǔ)助到位情況。
10.狠抓基金全鏈條監(jiān)督管理。完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會議制度，充分發(fā)揮各部門聯(lián)動作用；推廣應(yīng)用全省信用監(jiān)管系統(tǒng)，統(tǒng)籌推進(jìn)履約考核和信用評價；落實國家局定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員；細(xì)化完善違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}清單，推動定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾；常態(tài)化開展飛行檢查和打擊欺詐騙保專項整治；推進(jìn)醫(yī)?；鸸芾矸矫嫱怀鰡栴}治理；建立高效管用的DRG智能審核系統(tǒng)；強(qiáng)化智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用，依托大數(shù)據(jù)分析精準(zhǔn)鎖定重點對象，開展審核稽核；深入推進(jìn)醫(yī)保藥品追溯碼信息采集和應(yīng)用工作。
11.狠抓定點機(jī)構(gòu)精細(xì)管理。進(jìn)一步強(qiáng)化定點機(jī)構(gòu)規(guī)劃管理，發(fā)布年度受理計劃，實施有進(jìn)有出的動態(tài)管理；規(guī)范全市協(xié)議管理經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)，開展定點機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息治理；全面啟用基于國家范本的協(xié)議文本，完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價標(biāo)準(zhǔn)，出臺相適應(yīng)的考核管理方案，探索將考核工作納入信息化管理。
四、強(qiáng)化“四項服務(wù)”
12.強(qiáng)化線下服務(wù)。進(jìn)一步完善基層醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保工作站（點）標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，健全準(zhǔn)入退出機(jī)制和運(yùn)行保障措施；加強(qiáng)基層醫(yī)保服務(wù)信息平臺應(yīng)用，持續(xù)推動醫(yī)保服務(wù)下沉；加強(qiáng)區(qū)（市）級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)保工作站（點）業(yè)務(wù)銜接機(jī)制和指導(dǎo)培訓(xùn)。
13.強(qiáng)化線上服務(wù)。抓好醫(yī)保電子錢包、電子票據(jù)省級試點；按照上級部署做好醫(yī)保與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時結(jié)算；建設(shè)AI智能客服，升級改造醫(yī)保接線系統(tǒng)和公共服務(wù)系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保政策智能問答；優(yōu)化“視頻辦”服務(wù)，持續(xù)拓展服務(wù)事項和場景應(yīng)用，打造線上線下同標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)窗口；推廣“刷臉支付”；落實“一條短信工作法”，充實短信提醒服務(wù)業(yè)務(wù)場景。
14.強(qiáng)化宣傳服務(wù)。強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳宣講，完善陣地宣傳、媒體宣傳、現(xiàn)場宣傳、服務(wù)電話“四位一體”宣傳矩陣；拍攝“1分鐘了解醫(yī)?！毕盗卸桃曨l；組織開展“走進(jìn)醫(yī)保直播間”“醫(yī)保面對面”等系列訪談、宣講主題活動。
15.強(qiáng)化規(guī)范服務(wù)。完善內(nèi)控檢查清單和內(nèi)控制度，常態(tài)開展自查評估和監(jiān)督檢查；健全“高效辦成一件事”常態(tài)落實機(jī)制，扎實推進(jìn)年度重點事項；規(guī)范落實基金財務(wù)、醫(yī)保征繳、待遇資格、審核結(jié)算等各項醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)程，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦全流程、各環(huán)節(jié)規(guī)范統(tǒng)一；加強(qiáng)異地就醫(yī)備案和結(jié)算清算管理，健全運(yùn)行監(jiān)測分析機(jī)制，強(qiáng)化就醫(yī)地審核管理責(zé)任。
五、提升“五項能力”
16.提升政治能力。強(qiáng)化政治機(jī)關(guān)建設(shè)，健全理論學(xué)習(xí)機(jī)制，深化黨建與業(yè)務(wù)融合，更新完善廉政風(fēng)險點及防控措施，常態(tài)化開展群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治，以高質(zhì)量黨建引領(lǐng)高質(zhì)量發(fā)展。
17.提升法治能力。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，加強(qiáng)法治培訓(xùn)，提升干部職工法治意識；加大醫(yī)保普法力度，持續(xù)優(yōu)化營商環(huán)境，建設(shè)法治醫(yī)保；開展“十四五”規(guī)劃重點任務(wù)進(jìn)展情況評估，確保圓滿完成各項重點任務(wù)。
18.提升業(yè)務(wù)能力。錨定“走在前、挑大梁”，注重年輕干部的選育培養(yǎng)，加強(qiáng)干部監(jiān)督管理，激勵干部擔(dān)當(dāng)作為；加強(qiáng)干部業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)，制定落實精準(zhǔn)化、針對性教育培訓(xùn)計劃，強(qiáng)化線上線下協(xié)同培育，打造“一專多能”干部隊伍。
19.提升執(zhí)行能力。進(jìn)一步精簡整合重點任務(wù)督辦事項，推動重點工作納入督查計劃，優(yōu)化閉環(huán)管理，提升督導(dǎo)落實效能；創(chuàng)新開展無感調(diào)度，切實減輕部門負(fù)擔(dān)。
20.提升安全能力。建立青島醫(yī)保信息安全體系；聚焦基礎(chǔ)安全建設(shè)，著力加強(qiáng)保密、生產(chǎn)、信訪、輿情等安全的規(guī)范管理，完善風(fēng)險研判預(yù)警機(jī)制，全面加強(qiáng)隱患排查整治，堅決守牢“一排底線”。
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