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一、上半年重點工作進展
市醫(yī)保局認真落實市委市政府工作部署，堅持向改革要效益，向精細化管理要效益，擔當作為打頭陣，高效辦事當先鋒，各項工作取得積極成效。
（一）勇?lián)?、善作為，堅決落實重點改革任務(wù)
穩(wěn)慎推進職工門診改革。市領(lǐng)導親自調(diào)度，各部門通力合作，點對點宣傳、一對一穩(wěn)控，改革平穩(wěn)落地。提高職工門診報銷比例和報銷限額，全省唯一在基層醫(yī)療機構(gòu)實行報銷“零起付”，取消定點就醫(yī)管理實行自由就醫(yī)，進一步釋放了待遇紅利，讓群眾就醫(yī)更加便捷。1-6月結(jié)算1215.8萬人次，醫(yī)保支付11.28億元，同比分別增長108.5%、106.7%。全面落實職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌。調(diào)整機關(guān)事業(yè)單位和靈活就業(yè)人員繳費費率、部分住院費用起付線、藥品耗材自付比例等，做好調(diào)劑金計提上解準備，任務(wù)全部落地。不斷優(yōu)化支持生育政策。參保居民分娩醫(yī)療費醫(yī)保支付標準由每人1000元提高至3000元，醫(yī)保支付1100萬元，惠及生育居民3700多人；將11項輔助生殖治療項目納入醫(yī)保，職工、居民支付限額分別為1.5萬元、0.5萬元，支出670萬元，惠及2000人次。持續(xù)釋放集采紅利。第九批241種集采藥品耗材落實到位，中藥配方顆粒等集藥品價格平均降幅超50%，人工韌帶、半月板修復等耗材價格平均降幅74%，人工晶體類耗材平均降幅60%，全年將節(jié)省2億元；推動集采藥品進基層，1863家藥店、村衛(wèi)生室常用集采藥應(yīng)配盡配，群眾購藥少跑腿；下調(diào)2200多種乙類藥品、耗材、診療項目職工自付比例，年減負約2.88億元。落地實施2023年版國家醫(yī)保藥品目錄，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品總數(shù)達到3088種。托底保障困難群體。在公平普惠保障基礎(chǔ)上，更加注重保大病、保困難群體，低保、特困人員參保由財政全額補助，免申即享，財政補助支出4898萬元，資助13.68萬人參加基本醫(yī)療保險；支出1.14億元，實施門診和住院救助47.54萬人次，困難群眾個人自付比例僅為4%左右，救助水平全省最高，降低了因病致貧返貧風險。
（二）抓規(guī)范、優(yōu)服務(wù)，努力提升醫(yī)保服務(wù)便捷度
推進高效辦事。全面落實“高效辦成一件事”部署，開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”活動，制定實施25項“高效辦成一件事”清單，7項實現(xiàn)“免申即享”，1-6月高效服務(wù)就醫(yī)購藥結(jié)算5600萬人次。強化數(shù)據(jù)賦能。落實《數(shù)字醫(yī)保建設(shè)規(guī)劃》，拓展醫(yī)保信息平臺應(yīng)用，實施“醫(yī)保數(shù)字人”服務(wù)，將參保人分散在不同業(yè)務(wù)板塊的醫(yī)保信息匯聚形成醫(yī)保檔案，可一攬子查詢個人醫(yī)保信息。在全部166家二級以上醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)保碼全流程應(yīng)用，1239家門統(tǒng)藥店實現(xiàn)電子處方流轉(zhuǎn)結(jié)算。精準參保擴面。與市公安局建立常態(tài)化比對機制，實現(xiàn)未參保人員“一人一檔”；實施服務(wù)前置，新生兒出生即可參保；三部門聯(lián)合辦公，平穩(wěn)推進“統(tǒng)模式”改革落地。1-6月全市參保933.1萬人，完成率達60.8%。加大宣傳力度。全市醫(yī)保政策宣講團由69人擴大到82人，開展“五進”宣講377場，惠及群眾近37萬人次，解答群眾疑問、指導事項辦理1.35萬個。公眾號、視頻號發(fā)布信息367篇、視頻46個，閱讀量超153萬?！搬t(yī)保易辦”平臺，接聽群眾來電超過32萬通，即時接通率超過90%，發(fā)送提醒和業(yè)務(wù)辦理短信108萬條，讓群眾醫(yī)保咨詢訴求更暢通。
（三）精管理、提質(zhì)效，不斷提高醫(yī)保治理效能
強化定點機構(gòu)管理。認真落實醫(yī)保資源配置規(guī)劃，引導資源合理配置，發(fā)布醫(yī)保和長護定點機構(gòu)年度受理計劃，443家評估合格納入醫(yī)保定點。3143家一體化村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點，納入率達95.6%。細化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、分類制定協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程，動態(tài)監(jiān)管定點機構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)開展情況和醫(yī)護人員配備情況，加強日常審核稽核，嚴格履約監(jiān)管考核，完善“能進能出”的動態(tài)管理機制。提升長護險質(zhì)效。多次參與國家長護險文件研討起草，開展評估與服務(wù)監(jiān)管集中整治，嚴抓失能等級評估，1-6月支出3.84億元，5.49萬人享受待遇。提速支付方式改革。以區(qū)域總額預(yù)算為基礎(chǔ)，統(tǒng)籌推進門診、急性后期住院和精神類疾病按床日分段支付等不同醫(yī)療場景下的醫(yī)保支付方式改革，完成DRG系統(tǒng)本地化建設(shè)和功能拓展，實行門診醫(yī)療費總額預(yù)算基礎(chǔ)上的點數(shù)法付費。推進業(yè)財一體化，提速決算清算工作，提前兩個月，于4月底全域?qū)崿F(xiàn)上年度清算資金撥付到位，緩解了醫(yī)療機構(gòu)資金壓力。加大監(jiān)管稽核力度。市領(lǐng)導牽頭召開基金監(jiān)管聯(lián)席會暨專項整治工作會，壓實責任、凝聚合力；加快推進智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用，100%二級以上定點機構(gòu)實現(xiàn)事前提醒接口對接；開展生育津貼、門診費用等專項整治和全域飛檢，1-6月現(xiàn)場稽核定點機構(gòu)1729家，追回基金6268萬元。
（四）強黨建、嚴紀律，切實提高干部隊伍作風能力
強班子。嚴格落實“第一議題”和理論中心組學習，出臺加強班子自身建設(shè)意見，印發(fā)黨建引領(lǐng)打頭陣文件，激發(fā)“關(guān)鍵少數(shù)”走在前、挑大梁。抓隊伍。開展“轉(zhuǎn)作風、爭一流”談心談話，舉行“發(fā)展醫(yī)保新質(zhì)生產(chǎn)力”專題述講，實施“黨性教育暨綜合能力提升”專題培訓，打造醫(yī)保鐵軍。嚴黨紀。開展黨紀學習教育，召開警示教育大會，舉辦專題讀書班，黨組書記講專題黨課，參觀廉政警示教育基地，精準細化544條廉政措施，學條例、強黨性、促提升。促整改。對市委巡察反饋的32項問題，制定整改措施151項，目前已全部整改到位，在抓好“當下改”的基礎(chǔ)上新建“長久立”制度31項。
二、下半年工作計劃
下一步，市醫(yī)保局將全面貫徹落實習近平總書記視察山東重要講話精神和對醫(yī)保工作的重要指示要求，認真落實市委市政府決策部署，不斷深化醫(yī)保領(lǐng)域改革，進一步夯實醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展基礎(chǔ)，提高基金管理使用效益，為減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定作出新貢獻。
（一）堅持應(yīng)保盡保，持續(xù)開展參保擴面。加強部門聯(lián)動，完善“一人一檔”參保數(shù)據(jù)庫，推進精準參保擴面。加快建立參保長效機制，深入挖潛擴面，緊盯新生兒、學生兒童、靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員等重點人群，有針對性地采取推進措施，優(yōu)化參保繳費服務(wù)。加強對各區(qū)市參保工作的督導，充分發(fā)揮各類宣傳平臺優(yōu)勢，精準推送參保繳費提醒，廣泛宣傳動員。
（二）深化制度改革，持續(xù)釋放政策紅利。穩(wěn)妥推進職工門診改革，落實職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌要求。根據(jù)上級部署做好基本醫(yī)保參保長效機制、長護險等新政策落地銜接。持續(xù)加大宣傳力度，提高醫(yī)保政策知曉度。
（三）實施價值購買，持續(xù)發(fā)揮導向作用。深入推進多元復合式支付方式改革，開展康復支付方式改革，啟用DRG付費系統(tǒng)本地化功能拓展模塊。落實集采政策，做好集采貨款直接結(jié)算，落實國談藥品配備使用，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。
（四）強化數(shù)據(jù)賦能，持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。全面推進“優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”“高效辦成一件事”落地落實。深化醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺應(yīng)用，規(guī)范數(shù)據(jù)治理和統(tǒng)計分析，賦能醫(yī)保管理和服務(wù)。
（五）加強基金監(jiān)管，持續(xù)保持高壓態(tài)勢。深入開展醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管、飛行檢查，強化國家醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應(yīng)用，提升審核、稽核效能，聚焦DRG、門診費用、雙通道藥品使用等開展精準監(jiān)管稽核。
（六）提升作風能力，持續(xù)夯實組織保障。持之以恒改進作風，加強干部素質(zhì)能力培訓、考核評價，持續(xù)激勵干部“走在前、挑大梁”。將全面從嚴治黨貫穿醫(yī)保工作始終，推動黨紀學習教育走深走實，營造風清氣正的政治生態(tài)。
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